O atendimento dos pacientes no ambulatorio de endocrinologia
Leia isto antes de começar seu atendimento
Chame o paciente pelo sistema de som e aguarde na porta da sala o paciente e seus acompanhantes chegarem.
Apresente-se! Não há necessidade de você se identificar como aluno ou residente.
Pergunte o nome do acompanhante, o grau de parentesco e trate-os pelo nome. Não use termos como “mãezinha”, paizinho” ou “vozinha”!!!
Não existe uma regra para quantas pessoas podem participar da consulta mas, como o consultório é pequeno, sugere-se a permanência de 2 acompanhantes, no máximo.
Se houver mais de 1 acompanhante e outras crianças menores, peça para que eles aguardem fora do consultório o término da consulta, justamente explicando que o consultório é pequeno e que pode atrapalhar na condução da consulta.
Na maioria das vezes, isso é aceito sem nenhuma contestação mas, caso ocorra resistência ou negativa, permita que todos participem da consulta.Evite utilizar termos médicos com o paciente ou seus acompanhantes: você sabe o significado desses termos e eles podem não saber!).
Não transforme a consulta médica num interrogatório. Conduza-a de maneira leve e informal, usando frases como “eu gostaria de entender suas razões para tal ideia (sentimento/comportamento). Você pode explicá-las?”.
Não é necessário ficar a digitando a consulta em tempo real. Faça suas anotações em rascunhos para depois transcrever no sistema (até porque, pode acabar a energia elétrica ou ocorrer queda no sistema e você perde tudo).
Atendimento dos casos novos
Tirando uma boa história
O atributo mais importante de qualquer médico é saber ouvir. Uma anamnese e um exame físico detalhados conseguem guiar adequadamente sua investigação diagnóstica e elucidar a maioria dos casos.
Ouça atentamente o que os pais ou respondáveis pela criança têm a dizer mas não se esqueça de conversar com a criança também.
Muitas vezes, ela quer participar, contar sua história e pode fazer contribuições importantes, principalmente quando ela tem uma doença crônica.
Sugerimos que a consulta seja dirigida à criança caso ela tenha mais de 10 anos.Faça contato visual com os olhos da pessoa com quem está conversando e olhe quando ela estiver falando.
Examinando o paciente
Peça permissão para paciente e/ou seus acompanhantes para fazer o exame físico
Crianças menores podem ser examinadas no colo da mãe. Deixe para despi-la mais tarde pois a remoção de suas roupas pode ser parecer algo ameaçador.
Não minta para a criança: explique o que você vai fazer e mantenha seus acompanhantes por perto. Sempre deixe procedimentos mais invasivos ou desagradáveis para o final, como oroscopia, avaliação genital e estadiamento puberal.
Se o paciente não aceitar ser examinado, não insista!
Discussão do caso
Após o término do atendimento, comunique que você vai discutir o caso da criança e que você retornará em breve
Pacientes que já fazem acompanhamento
O atendimento não é um simples “copiar-colar” dos atendimentos anteriores.
Antes de atender o paciente, planeje seu atendimento, fazendo uma pequena revisão do caso:
Data de início do acompanhamento ambulatorial e idade do paciente na época
Quem encaminhou o paciente e por qual motivo
Diagnósticos atuais
Tratamento atual
Evolução do paciente durante seu acompanhamento: adesão ao tratamento (medicamentoso e não medicamentoso); eficácia; efeitos adversos
Exames anteriores e atuais
Achados positivos do exame físico
Curva de crescimento
Como o paciente já foi atendido anteriormente, não é necessário uma história tão detalhada como a de um primeiro atendimento, entretanto algumas informações são muito importantes para o acompanhamento do paciente e, principalmente, na discussão do caso
Caso alguma das informações não conste nos atendimentos anteriores, acrescente-as no seu atendimento.
Discussão
Para que todos aproveitem melhor o estágio, tentaremos discutir todos os casos em conjunto, dentro das possibilidades.
Ao apresentar o caso, apresente sua revisão do caso:
Tempo de acompanhamento ou idade de início
Diagnósticos atuais ou motivos de encaminhamento
Descrever acompanhamentos em outras especialidades e diagnósticos
Tratamento atual
Evolução do paciente durante seu acompanhamento: adesão ao tratamento (medicamentoso e não medicamentoso); eficácia; efeitos adversos
Exames anteriores e atuais
Achados positivos do exame físico
Curva de crescimento
Durante a discussão dos casos, não tenha medo de errar: pense, raciocine, fale e pergunte!
Após a discussão, anotar no sistema a conduta, solicitar os exames complementares, fornecer atestados ou declarações de comparecimento para os acompanhantes ou pacientes (quando necessário), prescrever o tratamento e encerrar o atendimento.
Registro do atendimento no prontuário
Casos novos
Para facilitar o atendimento dos pacientes e a vida dos médicos residentes que fazem seu estágio no nosso ambulatório, deixamos um modelo de atendimento dos casos novos.
Após criar uma nova evolução, clique no botão “Incluir texto pré-definido”. A seguir, no campo “Pesquisa” coloque o texto Endocrinoped - caso novo e clique no botão “Inserir”.Lembre-se que o prontuário médico é um documento!
Todas as informações referentes ao atendimento devem ser registradas de forma clara e organizada.Para que o registro do atendimento fique organizado, sugerimos que as informações estejam divididas nos tópicos descritos no quadro abaixo
Cabeçalho
\scriptsize{\bullet} Data de atendimento
\scriptsize{\bullet} Idade do paciente
\scriptsize{\bullet} Nome dos acompanhantes e grau de parentesco
Anamnese
\scriptsize{\bullet} História da doença atual
\scriptsize{\bullet} Interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA)
\scriptsize{\bullet} Antecedentes pessoais
\scriptsize{\bullet} Antecedentes familiares
Exame físico
\scriptsize{\bullet} Antropometria
\scriptsize{\bullet} Sinais vitais
\scriptsize{\bullet} Impressão geral e identificação de dismorfismos fenotípicos
\scriptsize{\bullet} Avaliação segmentar e específica
Impressão diagnóstica
Registrar um pequeno resumo do caso e suas impressões sobre o caso do paciente
Conduta e programação para a próxima consulta
Incluir o que foi explicado para o paciente e sua família, os exames solicitados, os documentos entregues e a data de retorno ou se o seguimento deve ser feito em unidade básica de saúde.
Pacientes que já fazem acompanhamento
Você pode fazer uma cópia do atendimento anterior, lembrando de atualizar as datas, os exames mais atuais e de deixar o atendimento organizado!!!
Caso você prefira, também deixamos um modelo de atendimento desses casos.
Após criar uma nova evolução, clique no botão “Incluir texto pré-definido”. A seguir, no campo “Pesquisa” coloque o texto Endocrinoped - geral retorno e clique no botão “Inserir”.Para que o registro do atendimento fique organizado, sugerimos que as informações estejam divididas nos tópicos descritos no quadro abaixo
Cabeçalho
\scriptsize{\bullet} Data de atendimento
\scriptsize{\bullet} Idade do paciente
\scriptsize{\bullet} Nome dos acompanhantes e grau de parentesco
Diagnósticos endócrinos
\scriptsize{\bullet} Diagnóstico
\scriptsize{\bullet} Data e tempo de diagnóstico
É interessante informar se já é um diagnóstico confirmado ou se ainda está em investigação (por exemplo, “telarca precoce em investigação”)
Outros diagnósticos
Registrar outros diagnósticos que o paciente tem e se faz seguimento com alguma outra especialidade do HCMFB ou externo
Resumo do caso
Fazer um breve resumo do caso, contendo informações relevantes do momento do diagnósticos; intercorrências e internações e informações relevantes das últimas consultas; o estado vacinal (inclusive sobre a dose anual da vacina contra influenza); dados antropométricos e estadiamento puberal e os exames laboratoriais feitos nos últimos 12 meses.
Tratamento atual
Deixar registrado todo o tratamento medicamentoso que o paciente recebe, tanto para o tratamento da doença endócrina como para os outros diagnósticos.
\scriptsize{\bullet} Medicamento e apresentação
\scriptsize{\bullet} Dose atual (incluindo a dose diária por peso)
\scriptsize{\bullet} Data de início ou do último ajuste da dose
Evolução
\scriptsize{\bullet} Adesão ao tratamento
\scriptsize{\bullet} Ocorrência de efeitos adversos relacionados ao tratamento (descrever quais efeitos)
\scriptsize{\bullet} Queixas atuais
\scriptsize{\bullet} Intercorrências ocorridas entre consulta atual e a consulta anterior
ISDA e rotina do paciente
\scriptsize{\bullet} Outras manifestações clínicas relevantes
\scriptsize{\bullet} Alimentação
\scriptsize{\bullet} Atividade física e tempo de tela
\scriptsize{\bullet} Qualidade e tempo de sono
Exames laboratoriais atuais
Exame físico
\scriptsize{\bullet} Antropometria
\scriptsize{\bullet} Sinais vitais
\scriptsize{\bullet} Impressão geral e identificação de dismorfismos fenotípicos
\scriptsize{\bullet} Avaliação segmentar e específica
Impressão diagnóstica
Registrar um pequeno resumo do caso e suas impressões sobre o caso do paciente
Conduta e programação para as próximas consultas
Incluir o que foi explicado para o paciente e sua família, os exames solicitados, os documentos entregues e a data de retorno ou se o seguimento deve ser feito em unidade básica de saúde.
Exemplo de atendimento registrado no sistema
*** Ambulatório de Endocrinologia Pediátrica - Retorno ***
Data: 14/10/2021
Idade: 12a1m
Acomp.: mãe (Isadora) e avó (Lucélia)
Caso novo: 09/12/2019
Última consulta: 20/02/2021
# Diagnósticos endócrinos
- Baixa estatura em investigação
-> Estatura-alvo: 173 cm (-0,5 DP)
# Outros diagnósticos
- Asma (em acomp. com pneumologia HCFMB)
# Resumo do caso -> ver caso novo em 09/12/2019
Paciente encaminhado da UBS por quadro de baixa estatura percebido desde os 8 anos de idade. Foi avaliado inicialmente pelo pediatra da UBS e após realização de exames de investigação, foi encaminhado para avaliação da especialidade
-> Antropometria
04/06/2017 (UBS) -> P: 17 kg (-2,9 DP) / E: 111 cm (-2,6 DP) / IMC: 13,8 (-1,4 DP)
09/08/2017 (UBS) -> P: 23 kg (-2,0 DP) / E: 122cm (-2,4 DP) / IMC: 15,5 (-0,5 DP)
09/12/2019 -> P: 26 kg / E: 125 CM (-2,1 DP) / IMC: 16,6 (0 DP)
06/09/2020 -> P: 29 kg / E: 129 CM (-2 DP) / IMC: 17,4 (0,2 DP)
20/11/2021 -> P: 33 Kg / E: 135 (-1,5 DP) / IMC: 18,1 (0,4 DP)
-> Exames laboratoriais
Não realizados
-> Exames de imagem
IO (out/2019) -> laudo: 7 anos (IC: 10a1m)
IO (fev/2020) -> imagem: entre 7 e 8a (IC: 10a7m)
-> Outros exames
Não realizados
# Tratamento atual
Nega
# Evolução desde a última consulta
Paciente evoluindo sem intercorrências ou queixas clínicas.
Hábito intestinal diário (Bristol: 3-4).
# Exames atuais
IO (out/2021) -> imagem: 11 anos (IC: 12a1m)
# Exame físico
- Antropometria:
Peso: 35 kg / Estatura: 139,7 cm (-1,4 DP) -> cresceu 4,7 cm em 10 meses => VC calculada: 7 cm/ano
IMC: 17,9 (0,1 DP)
- Sinais vitais:
FC: 78 bpm / PA: 90 x 60 mmHg / FR: 11 ipm
BEG, acianótico, anictérico, afebril, hidratado, descorado (+/4+), eupneico.
Tireoide: não palpo bócio ou nodulações
Coração: BNF RCR 2T sem sopros
Pulmões: MV + sem RA. Boa expansibilidade
Abdome: plano, flácido, depressível, indolor à palpação superficial e profunda. Fígado a 1 cm do RCD. Traube livre. RHA +
Genital: típica masculina
- Pênis: 8 cm de comprimento e 2 cm de diâmetro e uretra tópica
- Bolsa testicular pregueada com testículos tópicos e simétricos: 6 cm^{3}
- Est. puberal: G3P3-4
#Impressão diagnóstica
Paciente evoluindo sem queixas com velocidade de crescimento compatível com início de estirão puberal e ritmo de desenvolvimento puberal adequado.
# Condutas
- Explico achados clínicos e resultados do exame para as acompanhantes
- Entrego curva de crescimento com dados antropométricos atualizados e explico previsão de estatura final
- Forneço atestado de comparecimento para paciente e acompanhantes
- Entrego pedido de agendamento da consulta para 6 meses
#Programação para próxima consulta
Se paciente mantiver VC e desenvolvimento puberal normal, considerar alta para seguimento em UBS.