8  Cuidados no tratamento do diabetes mellitus

Armazenamento

Os frascos, canetas descartáveis e carpules de insulina que não estiverem em uso devem permanecer armanezados em geladeira, em temperatura de 2 a 8 ºC, preferencialmente na parte inferior da geladeira (dentro da gaveta das verduras) e acondicionadas dentro de um recipiente plástico fechado

As insulinas não devem ser armazenadas na porta, onde há grande variação de temperatura e, normalmente, as temperaturas são superiores a 15 ºC, nem próximo ao congelador, onde há risco de se congelarem.

As canetas descartáveis e as reutilizáveis podem ser mantidas em temperatura ambiente, desde que fiquem armazenadas em um local fresco e sem odores, sem receberem incidência direta do sol, cuja temperatura não seja superior a 25 ºC.

Para minimizar a dor no momento da aplicação, as insulinas armazenadas na geladeira devem ser deixadas em temperatura ambiente por, pelo menos, 10 a 15 minutos.

Depois de aberta, as insulinas podem ser utilizadas por, no máximo, 28 dias. Após esse período, ela deve ser jogada fora e um novo frasco, refil ou caneta deve ser utilizado.

Dispositivos de aplicação

Seringas

As seringas utilizadas para aplicação de insulina possuem uma graduação em unidades e estão disponíveis em três tamanhos diferentes: 30, 50 e 100 unidades (UI).

As seringas de 30 e 50 UI tem escala de graduação de 1 em 1 UI e sua agulha já vem acoplada no corpo da seringa.

As seringas de 100 UI também podem ter graduação de 1 em 1 UI ou de 2 em 2 UI.

Canetas

A aplicação de insulina usando as canetas é mais simples e discreta e permite pequenos ajustes na dose, além de permitir o uso de agulhas menores e mais finas.

Comercialmente, estão disponíveis dois tipos de canetas: as canetas reutilizáveis e as canetas descartáveis. As canetas descartáveis já vem com um carpule de insulina inserido e pronto para ser usado. Após o término da insulina, a caneta toda é descartada.

Já nas canetas reutilizáveis, o frasco de insulina terminado é substituído por um novo e o antigo é descartado. Não se joga a caneta fora.

Aplicação das insulinas

Locais de aplicação e rodízio

Aplicar a insulina no sempre mesmo lugar pode levar à formação de lipodistrofias, nódulos ou protuberâncias no local que, além de causarem alteração estética no local, podem levar a absorção irregular da insulina, além de redução na sensibilidade.

Portanto, é muito importante fazer o rodízio dos locais de aplicação.

• Braços: região posterior

• Abdome: 2 a 3 dedos do umbigo, nas laterais direita e esquerda

• Coxas: região frontal

• Nádegas: na região superior externa

Como aplicar as insulinas utilizando canetas

\scriptsize{\bullet} Lavar as mãos
\scriptsize{\bullet} Se for utilizar um refil ou caneta nova, retirar da geladeira 10 a 15 minutos antes de aplicar
\scriptsize{\bullet} Em um local limpo, separe a caneta, a agulha, o algodão e o álcool a 70%
\scriptsize{\bullet} Se for utilizar insulina NPH, é preciso fazer a homogeneização da mesma, deslizando a caneta, suavemente, entre as 2 mãos, por 20 vezes.
   Não é necessário fazer esse procedimento para as outras insulinas.
   Importante: não agitar o frasco de insulina violentamente.
\scriptsize{\bullet} Retirar o lacre da agulha e rosquear na caneta
\scriptsize{\bullet} Retirar a tampa protetora da agulha.
   Antes de cada aplicação, selecionar 1 UI e aperte o botão injetor até aparecer o número 0. Algumas gotas da insulina devem sair.
   Este procedimento serve para retirar pequenas bolhas de ar de dentro do frasco.
\scriptsize{\bullet} Selecione quantidade de insulina prescrita
\scriptsize{\bullet} Antes de aplicar, sempre verificar se a quantidade de insulina está correta
\scriptsize{\bullet} Limpar o local de aplicação com o algodão embebido em álcool a 70%
\scriptsize{\bullet} Dependendo do tamanho da agulha não é necessário fazer a prega de pele para aplicar (verifique o tamanho da agulha)
\scriptsize{\bullet} Introduzir a agulha completamente. Caso tenha feito a prega, solte-a e injete a insulina.
\scriptsize{\bullet} Depois de injetar conte devagar até dez antes de retirar a agulha.
\scriptsize{\bullet} Após a aplicação, não esfregar o local
\scriptsize{\bullet} Colocar a tampa protetora da agulha após o uso e desrosqueie a agulha até retirá-la da caneta.
\scriptsize{\bullet} Descartar a agulha em um local seguro como uma caixa de descarte para material perfurante ou em um recipiente rígido como uma garrafa PET de refrigerante de 2 litros.
\scriptsize{\bullet} Tampar a caneta e guarda-la num local adequado, onde não esteja muito quente ou sob exposição solar direta.

Como aplicar as insulinas utilizando seringas

\scriptsize{\bullet} Lavar as mãos
\scriptsize{\bullet} Retirar as insulinas da geladeira 10 a 15 minutos antes de aplicar.
A insulina gelada pode causar dor durante a aplicação.
\scriptsize{\bullet} Em um local limpo, separe a seringa, o algodão e o álcool a 70%
\scriptsize{\bullet} Se for utilizar a insulina NPH humana, é preciso fazer sua homogeneização, deslizando o frasco, suavemente, entre as 2 mãos, por 20 vezes.
   Não é necessário fazer esse procedimento para as outras insulinas.
   Importante: não agitar o frasco de insulina violentamente.
\scriptsize{\bullet} Pegar a seringa e sem retirar a capa protetora da agulha, aspirar com ar a quantidade que insulina que foi prescrita.
\scriptsize{\bullet} Limpar com um algodão embebido de álcool a 70% a parte superior do frasco de insulina
\scriptsize{\bullet} Retirar a capa protetora da agulha e, com o frasco apoiado em uma superfície (mesa ou bancada), introduza a agulha no frasco de insulina e injete o ar dentro do frasco
\scriptsize{\bullet} Sem retirar a agulha do frasco, virar o frasco de cabeça para baixo e aspire lentamente a quantidade de insulina necessária
\scriptsize{\bullet} Após aspirar a insulina, colocar novamente o frasco sobre a mesa ou bancada e retirar a agulha do frasco cuidadosamente.
\scriptsize{\bullet} Antes de aplicar, sempre verificar se a quantidade de insulina está correta
\scriptsize{\bullet} Limpar o local de aplicação com o algodão embebido em álcool a 70%
\scriptsize{\bullet} No local da aplicação, fazer uma prega e introduzir toda a agulha. Soltar a prega e, imediatamente após, injetar a insulina.
\scriptsize{\bullet} Depois de injetar, contar devagar até dez antes de retirar a agulha.
\scriptsize{\bullet} Não esfregar o local da aplicação após a retirada da agulha
Não colocar a capa protetora da agulha após o uso. Descartar a seringa em um local seguro como uma caixa de descarte para material perfurante ou em um recipiente rígido como uma garrafa PET de refrigerante de 2 litros.
\scriptsize{\bullet} Guardar as insulinas na geladeira, no local adequado.

Monitorização da glicemia capilar

O automonitorização da glicemia é um dos pilares do tratamento do paciente portador de DM1. Sua avaliação é necessária tanto para ajustes na doses de insulina basal ou bolus, modificando o fator de sensibilidade ou relação insulina/carboidrato como na avaliação e tratamento das hipo ou hiperglicemias.

A maioria dos glicosímetros utilizados quantifica glicose plasmática, e a faixa de medição vai de 10 a 600 mg/dL (dependendo da marca do monitor).

Consideram-se adequados 14 dias para análise e predição dos próximos 30 dias.

Limitações:

• Dor da picada: embora a quantidade de sangue para verificação da glicemia capilar seja muito pequena e a disponibilização de lancetas apropriadas para punção pelas, o procedimento ser assustador para crianças mais novas e bem doloroso, quando feito no local inadequado.

• Ausência de padrões da glicemia: diferente dos glicosímetros contínuos, a glicemia capilar reflete apenas o momento do teste, como uma fotografia, não demonstrando a tendência da glicemia e suas excursões no decorrer do dia.

• Discrepância em relação a glicemia plasmática: os resultados das glicemias capilares podem apresentar até 20% de diferença em relação a glicemia plasmática (entre 20 e 60 mg/dL).

Técnica adequada

• Lavar bem as mãos com água e sabão e secar bem o local do teste (não é necessária a limpeza com álcool)

• Ajustar o lancetador para a profundidade apropriada

• Ligar o glicosímetro e colocar a fita no local indicado ou liga-lo usando a fita reativa

• Nos monitores codificados (Accu-chek, On Call Plus), conferir se o código que aparece no visor é o mesmo das tiras

• Aplicar o lancetador na lateral do dedo e pressionar o botão.

• Colocar a amostra de sangue na fita reagente

• Anotar imediatamente o resultado no diário de controle

Frequência

Vários estudos demonstraram uma associação direta entre a frequência de controles e melhor controle glicêmico.

Nos pacientes pediátricos com DM1, é importante o bom controle glicêmico versus a incidência de hipoglicemias. O medo excessivo destas leva a um mau controle e conduz o paciente a complicações precocemente

Crianças e adolescentes com DM1 devem realizar pelo menos quatro controles ao dia ou com freqüência maior, dependendo da situação social ou condição clínica:

• Testes pré-prandiais: antes do café da manhã, do almoço e do jantar

• Antes de deitar

• Madrugada (1 a 2 vezes por mês)

• Situações especiais:

  • Pós-prandial (2h após a refeição): podem ser medidos para avaliar as doses de insulina pré-prandiais e ajuste do fator de sensibilidade e/ou relação insulina-carboidrato e quando houver discrepância entre os valores das glicemias pré-prandiais e os níveis de A1C

  • Suspeita de episódio de hipoglicemia e após o tratamento da hipoglicemia

  • Antes e durante a realização de atividade física

  • Situações de estresse e doenças

  • Menstruação

Uma recomendação interessante é solicitar ao paciente que intensifique as medidas nos 3 dias que antecedem a consulta, para que se obtenham mais dados para ajudar na decisão de modificar o esquema de insulinoterapia.

Análise dos dados

Análise dos dados

Em todas as visitas, os resultados das glicemias devem ser discutidas com o paciente e/ou com seus familiares.

Embora o uso de diários ainda seja o mais utilizado no nosso serviço, também é possível o download das glicemias registradas no aparelho. O registro das glicemias em diário de papel está sujeito a presença de dados fictícios, especialmente quando tanto os controles como a responsabilidade de aplicação está aos cuidados do paciente adolescente.

A marioria dos softwares são capazes de fornecer dados como:

• Número de controles feitos no período

• Número médio de controles por dia

• Glicemia média do período e seu desvio-padrão. O desvio-padrão avalia a variabilidade glicêmica que, idealmente, deve ser inferior a 50 mg/dL ou de, no máximo, 1/3 da média das glicemias

• Frequencia de hipoglicemias, hiperglicemias e glicemias dentro do alvo

• Valores inferiores e superiores 

• Coeficiente de variação: é calculado por alguns aplicativos através da fórmula:
  

\small{\text{Coeficiente de variação} (\textbf{CV}) = \dfrac{\text{desvio-padrão}}{\text{média}} \times \text{100}} Valores maiores que 36% estão associados a maior risco de hipoglicemia e maior variabilidade glicêmica

Glicosímetros disponíveis no Brasil

Existem vários monitores à venda no Brasil. Os modelos mais utilizados no nosso meio são:

• Accu-Chek (Roche): modelos Active, Guide, Performa, Performa Nano

• Contour plus (Bayer)

• Free Style (Abbott): modelos Optium e Freedom Lite

• G-Tech Free (G-Tech)

• Injex (Injex)

• On Call Plus (MedLevensohn)

• One Touch (LifeScan): modelos Ultra, Ultra Mini, Ultra Plus Flex, Ultra Flex Select

Descarte de insumos

Todo material contaminado com sangue (fitas, lancetas, agulhas e seringas) não pode ser descartadas no lixo comum, devendo ser descartado em um recipiente apropriado (tipo Descarpak).

Embora seja muito difundido no nosso meio e até orientado pelas unidades básicas de saúde, a garrafa tipo PET não é adequada para ser utilizada como recipiente de descarte.

Uma vez que esteja cheio, o recipiente deve ser lacrado e levado a uma unidade básica de saúde para o adequado descarte.