7 Insulinização do paciente com diabetes mellitus tipo 1
Insulinas utilizadas em pediatria
O uso de insulina é imprescindível para a sobrevivência do paciente com DM1 e deve ser iniciado imediatamente após o diagnóstico.
As insulinas aprovadas para uso na população pediátrico podem ser classificadas de acordo com seu tempo para início de ação e duração em três grupos
Insulinas de ação rápida
Insulinas de ação intermediária
Insulinas de ação prolongada
O tratamento com insulinas (humanas e os análogos de insulina), os insumos utilizados no tratamento do DM como os dispositivos para aplicação (seringas seringas com agulha acoplada ou canetas de aplicação) e na monitorização (glicosímetro, lancetas para punção digitale tiras reagentes para aferição da glicemia) fazem parte da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) e são fornecidos gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS) (quadro 7.1).
Insulinas humanas: fazem parte do Componente Básico da Assistência Farmacêutica e podem ser prescritos em receituário comum emitido em duas vias, por qualquer médico.
São dispensadas pelas Unidades Básicas de Saúde.Sistemas de aplicação e de monitorização: fazem parte da Relação Nacional de Insumos e também podem ser prescritos por qualquer médico e são dispensados pelas Unidades Básicas de Saúde.
Insulinas análogas de ações rápida, ultrarrápida, prolongada e ultraprolongada: fazem parte do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF) e, para sua prescrição, são necessários os seguintes pré-requisitos:
Indicação e primeira prescrição deve ser feita por médico endocrinologista ou endocrinologista pediátrico
Prescrição em receituário comum em duas vias
Preenchimento do laudo para solicitação de medicamentos do componente especializado (LME). O LME tem validade de 90 dias após sua emissão.
Cópia de exames laboratoriais específicos
Cópia dos diários de monitorização da glicemia
Preenchimento de Termo de esclarecimento e responsabilidade assinados pelo médico e pelo paciente ou seus guardiões legais.
O processo deve ser renovado a cada seis meses
Quadro Insulinas disponíveis no Brasil insulina regular: todas as idade Lispro: > 3 anos asparte: > 1 ano glulisina: > 4 anos glargina: > 2 anos detemir > 2 anos degludeca: > 1 ano
Insulinas de ação rápida
Estão destinadas para a administração antes das refeições (insulinas prandiais) ou ao uso em sistemas de infusão contínua de insulina para mimetizar a secreção endógena de insulina em resposta a uma refeição.
Insulinas de ação rápida disponíveis para uso na população pediátrica
Insulina de ação curta: insulina regular
Análogos de ação rápida: insulinas lispro, asparte e glulisina
Análogos de ação ultrarrápida: insulina asparte ultrarrápida (insulina asparte com niconinamida)
Insulina de ação intermediária
São utilizadas para imitar o perfil de secreção de insulina durante o estado de jejum e interromper a cetogênese e a produção hepática de glicose
Insulina disponível para uso na população pediátrica: insulina NPH
No regime intensivo de insulinização normalmente são necessárias pelo menos três doses: no café da manhã, no almoço e ao deitar.
Os regimes de insulina baseados em insulina NPH e insulina regular são usados como tratamento do DM1 há décadas mas, por suas características farmacocinéticas, tem uma capacidade limitada em atingir as metas glicêmicas e um controle metabólico adequado.
Análogos de ação prolongada
Também foram criadas para imitar o perfil de secreção de insulina durante o estado de jejum e interromper a cetogênese e a produção hepática de glicose
Insulina disponível para uso na população pediátrica:
Insulina glargina
Insulina detemir
Insulina degludeca
Princípios da insulinoterapia
O tratamento do DM1 deve ser individualizado de acordo com:
Características pessoais do paciente
Capacidade do paciente e/ou seus guardiões legais de compreenderem e executarem o tratamento e disponibilidade
Acessibilidade dos insumos fornecidos pelo SUS.
Para a insulinização do paciente com DM1, precisamos definir os seguintes parâmetros:
Regime de insulização que será utilizado (Seção 7.2.1)
Quais insulinas serão utilizadas no tratamento (Seção 7.1)
Necessidades diárias de insulina (Seção 7.2.2)
Calcular dose diária de insulina basal (Seção 7.2.3)
Definir os parâmetros para cálculo das doses das insulinas prandiais (Seção 7.2.4)
Regimes de insulinização
Regime de doses pré-determinadas ou fixas
A quantidade de insulina definida é dada em cada refeição e ao deitar partindo-se do pressuposto de que o pacientes alimenta-se com uma quantidade consistente de carboidratos a cada refeição, sem ocorrerem grandes modificações ao longo dos dias.
Vantagem: facilidade de uso
A quantidade de insulina é a mesma, independentemente dos valores de glicemia ou da quantidade de carboidratos ingeridos em cada refeição.Desvantagem: rigidez
Como a dose de insulina é pré-determinada, o paciente não consegue manter um controle adequado e estar sujeito a episódios de hipo e hiperglicemia com mais frequência,
Regime intensivo de insulinização
É considerado o “padrão-ouro” para o tratamento do DM1
Possibilita uma insulinização mais parecida com o padrão fisiológico de secreção de insulina.
Esquemas de insulinização intensiva
Aplicação de múltiplas doses de insulina ao longo do dia: denominado de “basal-bolus” ou de múltiplas doses de insulina (MDI)
Insulina basal: usada para evitar a hiperglicemia decorrente da neoglicogênese entre as refeições
Deve correnponder entre 40 e 50% da dose diáriaInsulinas prandiais ou em bolus: múltiplas doses administradas antes das refeições principais e lanches para correção da hiperglicemia.
Deve correnponder entre os 50 e 60% restantes.
Administração contínua de insulina: utilizando um sistema de infusão contínua (bomba de insulina).
Quando associado aos sistemas de monitorização contínua da glicose, possibilitam uma redução nos níveis de A1C, no número e na gravidade dos episódios de hipoglicemia, melhora no controle glicêmico e na qualidade de vida.
Determinando as necessidades diárias de insulina
Variam conforme idade, peso e estadiamento puberal; tempo de diagnóstico; realização de atividades físicas e sua intensidade; hábitos alimentares e situações que podem interferir na sensibilidade da ação da insulina como uso de alguns medicamentos, presença de lipodistrofia nos locais de aplicação, dias de doença ou menstruação.
Diagnóstico recente ou após CAD: 0,5 a 1 UI/kg/dia
Lactentes: 0,3 a 0,5 UI/kg/dia
Pré-púberes e adultos: 0,7 a 1 UI/kg/dia
Puberdade: 1 a 2 UI/kg/dia
Dias de doença: 1,2 a 1,5 UI/kg/dia
Calculdo da dose de insulina basal
No regime intensivo de insulinização, a dose de insulina basal corresponde entre 30 e 45% da dose diária de insulina e não deve ultrapassar 50% da dose diária (risco maior de hipoglicemias).
A administração depende da insulina utilizada (figura 7.1).
Insulina NPH: a dose total deve ser dividida em três doses iguais (antes do café da manhã, antes do almoço e antes de dormir).
Crianças menores de seis anos: é notada uma maior resistência à ação da insulina durante o final da noite e início da madrugada e podem necessitar de uma dose maior neste horário.Análogos de insulina de ação prolongada: a dose total de insulina basal pode ser administrada uma ou duas vezes ao dia, dependendo da insulina.
Cálculo das doses de insulinas pré-prandiais
A sensibilidade de ação da insulina também varia de acordo com vários fatores.
Frequentemente, na primodescompensação diabética ou após a resolução da cetoacidose diabética (CAD), são necessárias doses diárias de insulina um pouco mais elevadas.As doses de insulinas pré-prandiais são calculadas de acordo com os seguintes fatores
Quantidade de carboidratos da refeição: dose para correção da elevação da glicemia pós-prandial baseada na quantidade de carboidratos
Valor da glicemia pré-prandial: dose para correção da hiperglicemia pré-prandial
Dose para correção da refeição
Depende da relação insulina-carboidratos e da quantidade de carboidratos ingerido na refeição
Relação insulina-carboidrato (RIC): corresponde à quantidade de insulina suficiente para fazer com que a glicemia pós-prandial seja semelhante à glicemia pré-prandial
Deve ser administrada mesmo se o paciente estiver normoglicêmico.
Varia conforme a idade, tempo de diagnóstico, tipo de refeição e horário do dia.
Os valores sugeridos para a insulinização inicial estão no quadro 7.3.
Quantidade de carboidratos ingeridos: pode ser determinada através de um recordatório alimentar nas últimas 24 horas com quantificação das porções em medidas caseiras.
Para os pacientes internados na enfermaria da pediatria, solicitar a quantidade de carboidratos oferecida em cada refeição para a nutricionista do setor.
Menores de 2 anos: 35 a 50 g
Entre 3 e 5 anos: 40 g
Entre 6 e 8 anos: 30 g
Entre 9 e 11 anos: 20 g
Entre 12 e 13 anos: 12 a 15 g
Acima de 14 anos: 10 g
- Uma vez definida a quantidade de carboidratos de cada refeição, a dose de insulina é calculada pela fórmula abaixo
\small{\textbf{Dose para correção da refeição} = \dfrac{\text{Quantidade de carboidratos}}{\text{RIC}}}
Dose para correção da hiperglicemia
A dose corresponde à quantidade de insulina necessária para corrigir a hiperglicemia pré-prandial para valores dentro das metas glicêmicas, caso o paciente permanecesse em jejum.
Depende de duas variáveis:
Meta glicêmica: os valores de meta glicêmica recomendados variam de acordo com as diferentes sociedades de estudo do DM.
Para facilitar os cálculos e o entendimento do pacientes, usualmente utilizamos uma meta glicêmica inicial de 100 mg/dL.Fator de sensibilidade: representa o valor de queda da glicemia após a administração de 1 UI de insulina de ação rápida (insulina regular ou insulina análoga de ação rápida).
Também varia conforme a idade do paciente, horário do dia e tempo de diagnóstico, entre outros fatores.
Os valores sugeridos para a insulinização inicial estão no quadro 7.4.
Menores de 2 anos: 300 a 350
Entre 3 e 5 anos: 200 a 250
Entre 6 e 8 anos: 180
Entre 9 e 11 anos: 100 a 150
Entre 12 e 13 anos: 75 a 100
Acima de 14 anos: 25 a 75
- A dose de para correção da hiperglicemia é calculada pela fórmula abaixo
\small{\textbf{Dose para correção da hiperglicemia} = \frac{\text{Glicemia - Meta}}{\text{Fator de Sensibilidade}}}
- Somar as doses para correção da refeição e correção da hiperglicemia e, no caso do resultado apresentar valor decimal, arrendondar para uma dose maior se o valor decimal for superior a 0,5 UI.
\small{\textbf{Dose} = \text{Dose para correção da refeição + Dose para correção da hiperglicemia}}
A seguir, apresentamos um exemplo para início da insulinização em um adolescente recém-diagnosticado com DM1 e primodescompensação diabética com CAD grave
Idade: 13 anos / Peso: 60 kg
1. Regime de insulinização: regime intensivo
2. Quais insulinas serão utilizadas: insulinas humanas NPH e regular
3. Necessidade diária de insulina: 0,5 a 1 UI/kg/dia
\rightarrow Pela idade do paciente e quadro de CAD, iniciamos com 1 UI/kg/dia \implies 60 UI/dia
4. Dose diária de insulina basal: 35 a 45% das necessidades diárias de insulina
\rightarrow Optamos por iniciar 45% das necessidades \implies 27 UI/dia
\Rightarrow Insulina NPH: 9 UI no café da manhã, 9 UI no almoço e 9 UI antes de deitar
5.Parâmetros para cálculo das doses das insulinas prandiais:
Meta glicêmica (M): 100 mg/dL
Fator de sensibilidade (FS): 120
Relação insulina-carboidratos (RIC): 18
Quantidade de carboidratos da refeição: 44 g
Glicemia na refeição: 342 mg/dL
5.1. Cálculo da dose para correção da refeição
\small{\textbf{Dose para correção da refeição} = \dfrac{\text{Quantidade de carboidratos}}{\text{RIC}}}
\newline \Downarrow \newline
\small{\textbf{Dose para correção da refeição} =
\dfrac{\text{44}}{\text{18}} = \textbf{2,4 UI}}
5.2. Cálculo da dose para correção da hiperglicemia
\small{\textbf{Dose para correção da hiperglicemia} = \dfrac{\text{Glicemia - Meta}}{\text{Fator de Sensibilidade}}}
\newline \Downarrow \newline
\small{\textbf{Dose para correção da hiperglicemia} = \dfrac{\text{342 - 80}}{\text{120}}} = \textbf{2,1}
5.3. Cálculo da dose da insulina prandial
\small{\textbf{Dose} = \text{Dose para correção da refeição + Dose para correção da hiperglicemia}}
\newline\Downarrow\newline
\small{\textbf{Dose } = 2,4 + 2,1 = 4,5 \ \text{UI} \approx \textbf{5 UI}}
O uso de algortimo para aplicação das insulinas prandiais
É a maneira mais fácil para a orientação inicial do paciente durante os primeiros meses de tratamento além de evitar erros de administração enquanto o paciente encontra-se internado.
É cada vez menos utilizada.
Está sujeita a erros na dose de administração além de não permitir um ajuste mais fino na quantidade.Para sua construção, também é necessária a determinação da meta, fator de sensibilidade, relação insulina-carboidrato e saber a quantidade de carboidratos ingeridos em cada refeição conforme ilustrado no exemplo abaixo:
1. Parâmetros para cálculo das doses das insulinas prandiais:
Meta glicêmica (M): 100 mg/dL
Fator de sensibilidade (FS): 120
Relação insulina-carboidratos (RIC) em todas as refeições: 15
2. Determinar a quantidade de carboidratos de cada refeição
Café da manhã: 40 g (≈ 3 UI) \Rightarrow Dose inicial: 3 UI
Almoço e jantar: 65 g (≈ 4 UI) \Rightarrow Dose inicial: 4 UI
Lanches da tarde e ceia: 20 g (≈ 1 UI) \Rightarrow Dose fixa: 1 UI (independente do valor da glicemia)
3. Construindo o algoritmo
Café da manhã
De M até FS + M, aplicar dose inicial UI \Rightarrow De 100 até 200 mg/dL: 3 UI
De FS + M até (2 x FS) + M, aplicar dose inicial + 1 UI \Rightarrow De 200 até 300 mg/dL: 4 UI
De (2 x FS) + M até (3 x FS) + M, aplicar dose inicial + 2 UI \Rightarrow De 300 até 400 mg/dL: 5 UI
De (3 x FS) + M até (4 x FS) + M, aplicar dose inicial + 3 UI \Rightarrow De 400 até 500 mg/dL: 6 UI
(…)
Almoço e jantar
De M até FS + M, aplicar dose inicial UI \Rightarrow De 100 até 200 mg/dL: 4 UI
De FS + M até (2 x FS) + M, aplicar dose inicial + 1 UI \Rightarrow De 200 até 300 mg/dL: 5 UI
De (2 x FS) + M até (3 x FS) + M, aplicar dose inicial + 2 UI \Rightarrow De 300 até 400 mg/dL: 6 UI
De (3 x FS) + M até (4 x FS) + M, aplicar dose inicial + 3 UI \Rightarrow De 400 até 500 mg/dL: 7 UI
(…)
Como ajustar o tratamento
Insulina basal
Pacientes que utilizam insulina NPH, a dose administrada ao deitar é reajustada de acordo com a glicemia de jejum e as demais doses (café da manhã e almoço), de acordo com as glicemias pré-prandiais.
Os ajustes de dose podem ser feitos a cada quatro dias.Pacientes que utilizam insulinas análogas de ação prolongada, o ajuste da dose é realizado de acordo com a glicemia em jejum.
Os ajustes devem ser feitos a cada sete dias.
Insulinas prandiais
O ajuste das doses deve ser feito com o objetivo de mantermos os controles dentro da meta e evitarmos as hipoglicemias ou minimizando o risco de ocorrerem.
Os ajustes podem ser feito a cada 2 ou 3 dias, escolhendo-se um horário por vez.
Nos pacientes que apresentam episódios de hipoglicemia assintomática, devemos elevar as metas glicêmicas.
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