4  Investigação da baixa estatura e dos distúrbios de crescimento

CID-10

E34.3: nanismo não especificado (crianças com distúrbios de crescimento em investigação)
E23.0: hipopituitarismo (deficiência de hormônio de crescimento)
Q77.9: osteocondrodisplasia não especificada
Q87.1: síndromes com malformações congênitas associadas com nanismo (síndromes de Noonan, Silver-Russel, Prader-Willi, entre outras)
Q96.9: síndrome de Turner não especificada tireoidiana

Introdução

No dia a dia do atendimento ambulatorial em pediatria, uma das perguntas mais comuns é: ”meu filho está crescendo bem ?” e, apesar de ser uma queixa comum, muitas vezes os pais desconhecem o padrão de crescimento da criança ou tem a sensação de que ela sempre foi baixa.

O crescimento é o processo de mudanças do componente físico que o organismo do ser humano sofre desde a sua concepção até a maturidade e, apesar de ser condicionado por fatores genéticos e influenciado por fatores ambientais e sociais, a criança cresce de uma maneira previsível ao longo de sua infância.

É importante lembrar que alterações nesse padrão normal de crescimento podem ser a primeira manifestação de um grande número de doenças numa criança aparentemente saudável.

Definições

• Baixa estatura (BE): comprimento ou estatura mais que dois desvios-padrão (DP) abaixo da média para idade e sexo.

• Distúrbios do crescimento:

  • Velocidade de crescimento (VC) menor que a VC normal para sua idade e estadiamento puberal (quadro 2.1).
    Manifesta-se como uma curva de crescimento de trajetória “plana” e não paralela e ascendente às curvas de desvio-padrão como no crescimento normal

  • Estatura atual mais de 1,5 DP abaixo da estatura-alvo familiar.

Etiologias

Didaticamente, as causas de baixa estatura e dos distúrbios do crescimento podem ser classificadas em distúrbios primários, distúrbios secundários ou idiopáticos (quadro 4.1).

• Distúrbios primários: quando são causadas por condições cromossômicas ou genéticas que cursam com alterações na placa de crescimento ou na arquitetura óssea.
  Geralmente, esses pacientes apresentam dismorfismos fenotípicos ou BE desproporcionada.

• Distúrbios secundários: quando estão associadas à presença doenças crônicas, inclusive as endocrinopatias. Normalmente, esses pacientes apresentam BE proporcionada

• Idiopático: quando não há uma causa identificável.
  Embora estejam incluídas dentro das causas idiopáticas, a baixa estatura familiar e o retardo constitucional do crescimento e desenvolvimento são consideradas variantes da normalidade.

A. Distúrbios primários
Displasias esqueléticas
Osteogênese imperfecta
Síndrome de Down (#190685)
Síndrome de Turner
Síndrome de Noonan (#163950)
Síndrome de Silver-Russell (#180860)
Síndrome de Prader-Willi (#176270)
Síndrome de DiGeorge (#188400)
Síndrome de Kabuki (#147920)
Síndrome de Williams-Bueren (#194050)
Neurofibromatose tipo 1 (#162200)
Mutações com perda de função no gene SHOX (*312865)

B. Distúrbios secundários
Desnutrição crônica
Síndrome de privação afetiva
Cardiopatias
Doenças pulmonares
Doenças gastrointenstinais
Doenças hematológicas
Doenças renais crônicas
Doenças reumatológicas
Imunodeficiências
Medicamentos
Neoplasias
Endocrinopatias

C. Idiopáticas
Crianças nascidas pequenas para idade gestacional
Baixa estatura idiopática
- Baixa estatura idiopática familiar
- Retardo constitucional do crescimento e desenvolvimento

Quadro 4.1. Etiologias de baixa estatura e distúrbios do crescimento
Fonte: elaborado pelo autor

Suspeita clínica e investigação inicial

Embora a baixa estatura em si não seja uma doença, a desaceleração do crescimento pode ser um sinal sensível de um problema de saúde.

Num primeiro momento, o objetivo da avaliação é procurar distinguir as variantes da normalidade de padrões de crescimento patológicos e, para estes últimos, identificar sua causa e tratá-la adequadamente.

História clínica

• História da moléstia atual (Seção 2.1.1): idade de início e duração da queixa inicial; verificar com os acompanhamentes se há uma sequência de eventos que levou à desaceleração do crescimento e realização de investigação laboratorial e tratamentos anteriores e tratamento atual
  
  
• Interrogatório sobre os diversos aparelhos (Seção 2.1.2): perguntar ativamente sobre sinais ou sintomas de doenças crônicas

Manifestações gerais: Mudanças no apetite com ganho ou perda ponderal
Manifestações neurológicas: cefaléia, alterações na acuidade visual, sonolência diurna, padrão de sono, atraso no DNPM ou déficit de aprendizagem, dificuldade em habilidades não verbais
Manifestações cardíacas: sopros, cianose, edema de extremidades
Manifestações respiratórias: sibilância, tosse crônica, dispnéia, pneumonias de repetição
Manifestações gastrointestinais: dor abdominal recorrente, vômitos, alterações no hábito intestinal como constipação ou diarreia, flatulência, enterorragia ou melena, distensão abdominal ou úlceras orais
Manifestações endocrinológicas: poliúria, polidipsia, intolerância ao frio, ganho ponderal, manifestações neuropsiquiátricas, aparecimento de estrias

Quadro 4.2. Manifestações clínicas em pacientes com distúrbios de crescimento sugestivas de doenças crônicas
Fonte: elaborado pelo autor

• Antecedentes pessoais neonatais (Seção 2.1.3.1): verificar com os acompanhantes a realização do pré-natal, uso de medicamentos durante a gestação, história de retardo de crescimento intrauterino ou infecções; duração da gestação; tipo de parto; idade gestacional; peso, comprimento e perímetro cefálico de nascimento; Apgar; internações e intercorrências no período neonatal como histórico de hipoglicemias, infecções, micropênis, criptorquidia, icterícia neonatal ou malformações do sistema nervoso central como holoprosencefalia, displasia septo-óptica, agenesia de corpo caloso ou septo pelúcido
  
  
• Antecedentes pessoais normais e patológicos (Seção 2.1.3.2): marcos do desenvolvimento neuropsicomotor; história nutricional; doenças e tratamentos prévios, com atenção às infecções de repetição, histórias pessoal de acidentes e traumatismo cranioencefálico; escolaridade e desempenho escolar; padrão de sono; tempo de tela; realização de atividades físicas; dados antropométricos anteriores, com atenção especial nas crianças nascidas pequenas para idade gestacional e analisar se houve falha de “catch-up” ou “failure to thrive”)
  
  
• Antecedentes familiares (Seção 2.1.4): consanguinidade; idade e estado de saúde dos pais; estatura dos pais, para cálculo da estatura-alvo e determinação do canal de crescimento; idade de início da puberdade dos pais; informações sobre irmãos; doenças ou mortes na família; situação conjugal, social e financeira

Exame físico

• Presença de dismorfimos fenotípicos: alterações fenotípicas faciais; deformidades em parede torácica ou coluna; assimetria, encurtamento ou deformidade de membros; desproporção dos segmentos somáticos

• Antropometria (Seção 2.2.3): peso; comprimento e/ou estatura; perímetro cefálico; avaliação dos segmentos somáticos (relação entre os segmentos superior e inferior; relação entre a estatura em pé e estatura sentado e relação entre a envergadura e a estatura).
  Nos pacientes com desproporção dos segmentos corporais, os membros devem ser aferidos individualmente (Ver Capítulo - Identificando dismorfismos fenotípicos)

• Exame físico geral, segmentar e especial (Seção 2.2.4): deve ser o mais completo possível e incluir a avaliação de campos visuais, presença de nistagmo e defeitos de linha média que podem evoluir com hipopituitarismo; identificação de sinais clínicos sugestivos de doenças crônicas, inclusive as endocrinopatias; desenvolvimento das mamas, tamanho peniano e volume testicular e estadiamento puberal de Tanner

Exames laboratoriais e de imagem

Há grande controvérsia na extensão dos exames necessários na investigação da BE e, didaticamente, a investigação pode ser dividida conforme a presença ou não de dismorfismos fenotípicos ou desproporção corporal e velocidade de crescimento.

• Crianças com BE desproporcionada ou dismorfismos fenotípicos
  • Estudo radiológico completo do esqueleto
    Pode auxiliar na identificação de sinais radiológicos ou deformidades ósseas que podem estar presentes em algumas doenças genéticas ou displasias esqueléticas
    • Crânio: anteroposterior (AP), perfil e Towne
      
    • Coluna vertebral (perfil)
      
    • Bacia (AP)
      
    • Ossos longos: AP
      
    • Joelhos: AP
      
    • Mãos e pés: AP
      
      
  • Radiografia da idade óssea
    Pode auxiliar na estimativa do potencial de crescimento da criança
    
    
• Crianças com BE proporcionada
  • VC normal ou desconhecida:
    • Radiografia de idade óssea
      
    • Retorno breve com orientação para que a família traga os dados antropométricos anteriores e informações clínicas que não puderam ser confirmadas na consulta.
      
      
  • Desaceleração do crescimento ou história e/ou exame físico sugestivos de doença crônica:
    • Radiografia de idade óssea
    • Exames laboratoriais exame de investigação (quadro 4.3)

Hemograma
Ferritina
VHS ou PCR
Glicemia de jejum
Na^+ , K^+ , Ca^{+2}, Mg^{+2}, fósforo
TGO, TGP, gama-GT e fosfatase alcalina
Ureia, creatinina e gasometria venosa

Exame de urina
Parasitológico de fezes
IgA total e anti-transglutamase IgA
TSH e T4 livre
IGF-1 e IGFBP-3
Cariótipo (em todas as meninas)

Quadro 4.3. Exame laboratoriais iniciais na investigação dos distúrbios de crescimento
Fonte: elaborado pelo autor

• Condições clínicas que sempre devem ser investigadas (quadro 4.4)

Baixa estatura grave: comprimento ou estatura mais que 3 DP abaixo da média
Baixa estatura e desaceleração do crescimento: estatura entre -3 e -2 DP e VC menor que o percentil 25
Estatura atual mais de 1,5 DP abaixo da estatura-alvo
Manifestações clínicas sugestivas de deficiência ou insensibilidade ao GH:
  - Hipoglicemias
  - Microfalo ou micropênis
  - Criptorquidia bilateral
Outras deficiências hormonais hipofisárias congênitas ou adquiridas
Presença de fatores de risco para deficiência hormonal hipofisária:
  - Hipoplasia de nervo óptico
  - Antecedentes de neoplasia de sistema nervoso central
  - Irradiação craniana ou em neuroeixo
  - Malformações hipofisárias documentadas
  - Achado incidental de alteração hipofisária em exame de ressonância magnética

Quadro 4.4. Indicações de investigação laboratorial
Fonte: elaborado pelo autor

Acompanhamento ambulatorial

• Crianças com BE desproporcionada ou dismorfismos fenotípicos ou com alterações radiológicas: devem ser encaminhados para avaliação de endocrinologista pediátricos e/ou geneticista
  
  
• Crianças com BE proporcionada e VC desconhecida
  Pacientes com VC desconhecida sem condições de obter as informações faltantes e sem sinais de doença crônica sugerimos apenas observação da VC e reavaliação clínica em 4 a 6 meses sem a necessidade de realizar exames laboratoriais.
  • VC normal para a idade e estadiamento puberal
    • Comprimento ou estatura dentro do canal de crescimento familiar e IO compatível com a idade cronológica: sugestivo de baixa estatura familiar.
      O paciente e seus familiares devem ser orientados quanto ao potencial de crescimento da criança e podem manter seu acompanhamento com o pediatra, sem a necessidade de avaliação especializada com endocrinologista pediátrico ou de realizar novos exames.
      
      
    • Comprimento ou estatura abaixo do canal de crescimento familiar e IO atrasada em relação a idade cronológica: avaliar o pontencial de crescimento utilizando ferramentas que possibilitam uma previsão da estatura final (PEF), como as tabelas publicadas por Bayley e Pinneau (Anexo) ou o software BoneXpert Adult Height Predictor, disponível gratuitamente na internet.
      
      • PEF dentro do canal familiar: sugestivo de retardo constitucional de crescimento e desenvolvimento.
        Da mesma forma que nos casos de BE familiar, os pacientes e seus familiares devem ser tranquilizados e informados sobre o potencial de crescimento da criança, podendo manter seu acompanhamento com o pediatra.
        
        
    • Desaceleração do crescimento e/ou e baixa estatura e descartada a presença de doença crônica:
      • Encaminhar para a avaliação do endocrinologista pediátrico e realização de testes de estímulo para avaliação da secreção de hormônio de crescimento

Fluxograma de investigação diagnóstica

Bibliografia

1. Baron J, Sävendahl L, De Luca F, Dauber A, Phillip M, Wit JM, et al. Short and tall stature: a new paradigm emerges. Nat Rev Endocrinol.2015;11(12):735–46.
2. Barstow C, Rerucha C. Evaluation of Short and Tall Stature in Children. Am Fam Physician. 2015;92(1):43–50.
3. Braun LR, Marino R. Disorders of Growth and Stature. Pediatr Rev. 2017;38(7):293–304.
4. Collett-Solberg PF, Ambler G, Backeljauw PF, Bidlingmaier M, Biller BMK, Boguszewski MCS, et al. Diagnosis, Genetics, and Therapy of Short Stature in Children: A Growth Hormone Research Society International Perspective. Horm Res Paediatr. 2019;92(1):1–14.
5. Nwosu BU, Lee MM. Evaluation of Short and Tall Stature in Children. Am Fam Physician. 2008;78(5):8.
6. Vieira, GK. Investigando a Criança com Retardo de Crescimento. In: RUGOLO, LMSS; MARTIN JG; FIORETTO, JR; BENTLIN, MR (eds). Pediatria: do recém-nascido ao adolescente.1 ed. Rio do Janeiro: Atheneu, 2020, cap. 54, p. 294-308. ISBN: 978-65-5586-019-1
7. Wit JM, Kiess W, Mullis P. Genetic evaluation of short stature. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2011;25(1):1–17