5  O atendimento no ambulatório de diabetes mellitus

Introdução

Os objetivos do tratamento do diabetes mellitus (DM) são prevenir ou retardar o desenvolvimento de complicações crônicas associadas ao diabetes e garantir qualidade de vida a esses pacientes e o tratamento dos paciente portador de diabetes deve levar em conta sua idade, tempo de duração da doença, horário de permanência da escola e/ou trabalho, atividades extracurriculares, realização de atividades física, habilidades cognitivas do paciente e família (inclusive no grau de alfabetização da família), crenças, situação social e financeira, sistemas de apoio à saúde disponíveis, padrões alimentares, presença de comorbidades ou complicações relacionadas ao diabetes.

Ao atender um paciente com DM, devemos nos lembrar que estamos cuidando de uma família cuja criança ou adolescente tem uma doença crônica que vai acompanhá-lo por toda sua

Do lado dos pacientes, temos seus pais que precisam comparecer às consultas médicas a cada 3 a 4 meses durante muito anos, que muitas vezes fazem confusão com datas e nomes de medicamentos e os próprios pacientes, que sofrem diariamente com as dores das aplicações da insulina e dos controles, com o medo de desenvolverem as complicações relacionadas ao diabetes e morrerem precocemente e passam por uma adolescência cheia de dúvidas e revoltas e com o desânimo de ver que os controles glicêmicos estão sempre alterados (por mais que estejam fazendo tudo certo).

Do outro lado, os pediatras se desanimam com o pouco envolvimento de algumas famílias, pelo excesso de dados clínicos e laboratoriais que temos que lembrar e falta de fornecimento de medicamentos e insumos pelas secretarias municipais de saúde.

Antes da consulta começar

• Atender um paciente que vive com uma doença crônica não é uma tarefa fácil! O tratamento bem sucedido necessita de uma forte relação entre o paciente e a equipe multidisciplinar envolvida no seu atendimento

• A comunicação do profissional com pacientes e familiares deve reconhecer que vários fatores afetam no controle glicêmico, mas também deve enfatizar que o tratamento proposto pelos profissionais associado a um estilo de vida saudável podem melhorar significativamente os resultados e o bem-estar da doença.

• Use uma linguagem neutra, sem julgamento e baseada em fatos e ações, livre de estigmas e que seja sólida, respeitosa, inclusiva e que dê esperanças.

• Utilize-se de de técnicas de escuta ativa (faça perguntas abertas, declarações reflexivas, resumos do que o paciente disse). Isso pode servir como um facilitador na comunicação.

• Normalize os lapsos e falhas periódicas no autocuidado. Isso pode ajudar a minimizar a resistência dos pacientes em relatar as dificuldades e problemas no tratamento.

• Evite estigmatizar o paciente dizendo que ele é “diabético”. Lembre-se e lembre a familia que o paciente ainda é a mesma crianca que antes de ter o diagnóstico de diabetes. Hoje, ele é uma “pessoa que vive com diabetes”.

Atendendo os pacientes

• Para facilitar o atendimento ao paciente que vive com DM e a vida dos médicos residentes que fazem seu estágio no nosso ambulatório, deixamos um modelo de atendimento para os pacientes com DM. Basta clicar o botão (xxx) na aba “Evolução”!

• Se preferir, pode ser feita uma cópia do atendimento anterior, lembrando de atualizar as datas e exames mais atuais!!!

• O atendimento aos nossos pacientes está dividido didaticamente em alguns tópicos importantes tanto para discussão dos casos atendidos como para o adequado seguimento:

Diagnósticos

Para deixar o prontuário do paciente mais organizado, pedimos que os diagnósticos endócrinos sejam separados dos outros diagnósticos, conforme já orientamos nos capítulos Atendimento no Ambulatório de Endocrinologia (Capítulo 1) e Semiologia na Investigação de Doenças Endócrinas (Capítulo 2).

É importante detalhar as seguintes informações:

• Tipo de diabetes mellitus: DM1A (DM1 autoimune), DM1B (DM1 idiopático), DM2, DRFC, MODY, etc…
  
• Data do diagnóstico e tempo de DM
  
• Primodescompensação acompanhada de cetoacidose diabética (CAD) e sua gravidade
  
• Pesquisa de autoanticorpos do diabetes
• Comorbidades autoimunes ou não autoimunes associadas ao diabetes
  
• Complicações crônicas do diabetes mellitus
  

Outras doenças endócrinas que não estão associadas com o diagnóstico de DM também devem estar incluídas nesta seção.

Resumo do caso

Fazer um breve resumo do caso, contendo informações relevantes do momento do diagnósticos; intercorrências e internações e informações relevantes das últimas consultas; o estado vacinal (inclusive sobre a dose anual da vacina contra influenza); dados antropométricos e estadiamento puberal e os exames laboratoriais feitos nos últimos 12 meses.

Tratamento atual

Deixar registrado todo o tratamento medicamentoso que o paciente recebe, seja ele prescrito para o tratamento do DM como o prescrito para qualquer outra doença e/ou comorbidade.

Evolução

Relatar adesão ao tratamento, queixas atuais e intercorrências ocorridas entre consulta atual e a consulta anterior.

No caso das hipoglicemias relatadas pelo paciente ou seus pais ou responsáveis legais, descrever quantos episódios; períodos do dia da ocorrência; fatores desencadeantes percebidos; presença de sintomas associados à hipoglicemia e condutas tomadas.

Cuidados com o diabetes

• Local de armazenamento da insulina que está em uso e dos frascos, refis ou canetas que não estão em uso
• Tempo de retirada da insulina da geladeira antes da aplicação
• Técnica de aplicação e rodízio
• Descarte de insumos

Automonitoramento das glicemias

• Aproveite a consulta para fazer uma pré-discussão dos resultados das glicemias com o paciente e/ou com seus familiares.
• Pergunte sobre as metas de glicemia, sobre as impressões que eles tem sobre valores das glicemias e se eles associam os valores baixos ou elevados com alguma situação tipo atividade física, ciclo menstrual, doença ou outros fatores de estresse
• Perguntar quem é o responsável por fazer os controles de glicemia capilar
• Perguntar ao paciente como ele faz os controles de glicemia.
• Solicitar o diário e o aparelho de glicemia para podermos comparar se os registros no diário estão concordantes com o aparelho e fazermos o download dos registros.
• Verificar se a data e horário do aparelho estão certos para que seja possível fazer o download dos dados.
• Verificar se o glicosímetro utiliza chip codificador e se o paciente faz a troca adequada do chip.
• Verificar data e horário do aparelho

Alimentação

• Horário das refeições
• Recordatório de 24h
• Quantidade e frequência de alimentos

Atividade física e tempo de tela

• Tipo
• Frequência
• Duração
• Cuidados antes e após a realização da atividade física

Qualidade e tempo de sono

• Horário de dormir e horário que acorda
• Perguntar ativamente sobre parassonias ou manifestações de sono não reparador: ocorrência de pesadelos, acordar confusional, sonambulismo, bruxismo, terror noturno, síndrome das pernas inquietas, sudorese profusa durante a noite, sonilóquio, fadiga e sonolência diurna, queda no rendimento escolar.

Exames laboratoriais atuais

Registrar a data e o resultado dos exames solicitados na última consulta.

Exame físico

Para mais detalhes, ver a Seção 2.2 do capítulo Semiologia na Investigação de Doenças Endócrinas (Capítulo 2).

• Antropometria: peso, estatura e índice de massa corporal (IMC), com valores expressos em escore-Z.
• Sinais vitais: frequência cardíaca, frequência respiratória e PA sentado e deitado
• Impressão geral
• Avaliação segmentar e específica: atenção especial às complicações diabéticas ou outras endocrinopatias
  • Palpação de tireoide
  • Estadiamento puberal
  • Pele
  • Pesquisa de neuropatia periférica com monofilamento (anualmente)

Liberando o paciente

• Após a discussão de caso, o residente é responsável por solicitar os exames para a próxima consulta, fornecer o pedido de agendamento e atestados e a carta de fornecimento de insumos e de vacinação

• Discutir com o paciente e seu responsável as modificações no tratamento propostas pela nossa equipe corrigindo, de forma não impositiva, os erros encontrados nos cuidados do diabetes, mostrando os valores de glicemia do diário discordantes do glicosímetro e estimulando a mudança.

• Parabenizar pelo acertos e conquistas alcançadas ao longo do tratamento.

*** Ambulatório de Endocrinologia Infantil - Diabetes Mellitus - Retorno ***

Data:
Idade:
Acompanhante:

Caso novo: xx/xx/xxxx
Última consulta: xx/xx/xxxx

# Diagnósticos endócrinos
1. DM1A (diagn: dez/2013 -> desde 7a1m) -> tempo de DM: 6a1m Primodescompensação com CAD moderada
Anticorpos -> ant-GAD: positivo / anti-ilhota: negativo

2. Comorbidades
Tireoidite de Hashimoto (diagn: dez/2013 -> desde 7a1m
Doença celíaca (diagn.: mar/2017 -> desde 11a3m)
Dislipidemia (diagn.: dez/2016 -> desde 10a11m)
 
3. Complicações associadas ao diabetes
  - Nefropatia diabética
    - Microalbuminúria positiva (jun/2018: 35 mg/dia; jan/2019: 43 mg/dia; abr/2019: 42 mg/dia)
    - RGF (jun/2018): 75 mL/min/1,73 m^2 -> DRCxxxxx   - Retinopatia diabética -> FO (mai/2018): normal
  - Neuropatia periférica -> Fev/2018: normal

# Outros diagnósticos

# Resumo do caso Paciente com diagnóstico de DM desde xxxxxx